Guide des droits et des démarches administratives
Litige administratif avec la caisse d'Assurance maladieFiche pratique
Comment pouvez-vous contester une décision d'ordre administratif (exemple : un refus de remboursement de soins) prise par un organisme de Sécurité sociale ? Nous vous guidons dans votre démarche.
Le recours devant la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie est obligatoire avant toute procédure contentieuse.
Quels litiges permettent de saisir la Commission de recours amiable ?
La Commission de recours amiable est compétente pour les litiges suivants :
Litiges survenant entre les assurés et un organisme de Sécurité sociale
Litiges portant sur des décisions administratives liées à l’affiliation, aux cotisations et aux prestations.
Exemples :
Décision de refus d'affiliation
Décision de refus de versement d'une prestation
Décision concernant un calcul de cotisations
Décision de refus de remboursement
Décision de refus de versement des indemnités journalières.
Qui peut saisir la Commission de recours amiable ?
Tout assuré peut saisir la Commission de recours amiable de sa caisse d'Assurance maladie.
Quand saisir la Commission de recours amiable ?
Vous devez saisir la Commission de recours amiable dans le délai de 2 mois à partir de la date de la notification de la décision contestée.
Comment saisir la Commission de recours amiable ?
Vous devez saisir la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie par lettre recommandée avec AR.
Cela permet de prouver, si nécessaire, que la Commission a bien été saisie dans le délai de 2 mois.
À savoir
L'adresse de la Commission de recours amiable figure sur la notification de la décision contestée.Comment est traitée la demande faite à la Commission de recours amiable ?
La Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie statue sur les documents dont elle dispose.
La décision vous est notifiée dans le délai de 2 mois à partir de la réception de la demande. Elle est motivée et indique les délais et modes de recours devant le tribunal.
Passé le délai de 2 mois, l’absence de réponse de la Commission de recours amiable signifie que votre demande est rejetée.
Ce rejet implicite peut être contesté devant le tribunal.
À savoir
La Commission statue sur pièces : vous ne serez pas convoqué.Quand adresser sa demande devant le tribunal judicaire ?
Vous devez adresser votre requête au tribunal judiciaire (pôle social) dans un délai de 2 mois :
À compter de la date de la notification de la décision que vous contestez
Ou, en l'absence de réponse de la Commission de recours amiable, à compter de l’expiration du délai de 2 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation.
Quel est le tribunal judiciaire compétent ?
Le tribunal judiciaire compétent est celui du lieu de votre domicile.
Son adresse est mentionnée s’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou la décision de la Commission de recours amiable.
Comment adresser sa demande devant le tribunal judiciaire ?
Il est possible d'adresser votre demande sur place ou par courrier.
À noter
Vous ne pouvez pas l'adresser par télécopie ou par voie électronique.Vous pouvez déposer votre requête et les documents, en 2 exemplaires, au Service d'accueil unique du justiciable (SAUJ) du tribunal de votre domicile.
Son adresse est mentionnée :
S’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou de la décision de la CRA
Et par la caisse.
Requête de saisine du tribunal - Contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale
Cerfa 15980*04
Accéder au formulairePour vous aider à remplir le formulaire :
Tribunal judiciaire
Vous pouvez envoyer votre requête par lettre recommandée avec AR au greffe du tribunal de votre domicile.
L'ensemble des documents doit être remis en 2 exemplaires.
Requête de saisine du tribunal - Contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale
Cerfa 15980*04
Accéder au formulairePour vous aider à remplir le formulaire :
Tribunal judiciaire
Peut-on se faire assister ou représenter devant le tribunal judiciaire ?
Oui. Vous pouvez :
Comparaitre seul
Être assisté (exemple : par un représentant syndical)
Être représenté (exemple : par un avocat).
À savoir
Si vous êtes assisté d'un avocat, vous pouvez bénéficier de l'aide juridictionnelle.Comment est traitée la demande de recours devant le tribunal judiciaire ?
Le tribunal vous convoque par courrier au moins 15 jours avant l'audience.
Le greffe du tribunal vous notifie la décision. La notification vous indique les délais et voies de recours devant la cour d'appel.
Lorsque le litige porte sur un montant supérieur à 5 000 € ou un montant indéterminé (exemple : le préjudice ne donne pas lieu à un montant précis), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d’appel.
Cet appel a lieu dans un délai d’un mois à compter de la date de la notification du jugement du tribunal.
Un avocat n'est pas obligatoire devant la cour d'appel.
Le greffe de la cour vous notifie la décision.
Cour d'appel
Si le litige porte sur un montant inférieur à 5 000 €, vous pouvez saisir la Cour de cassation dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification du jugement du tribunal.
Vous pouvez bénéficier de l'aide juridictionnelle.
La démarche varie selon la situation (à la suite d'une décision du tribunal judiciaire en dernier ressort ou d'une décision de la cour d'appel) :
Si la décision du tribunal judiciaire est rendue en dernier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à 5 000 €), vous pouvez saisir la Cour de cassation dans un délai de 2 mois à partir de la date de notification du jugement du tribunal.
Vous devez faire appel à un avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation :
Vous pouvez bénéficier de l'aide juridictionnelle.
Lorsque le litige porte sur un montant supérieur à 5 000 € ou un montant indéterminé.
Si la décision de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pouvez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à partir de la date de notification de l'arrêt de la cour d'appel.
Vous devez faire appel à un avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation :
Vous pouvez bénéficier de l'aide juridictionnelle.
Voir aussi
- Litiges avec la Sécurité sociale [Social - Santé]
- Remboursement des soins par la Sécurité sociale [Social - Santé]
- Réclamation contre une décision d'un organisme de Sécurité sociale (invalidité, incapacité, inaptitude)
- Réclamation contre une décision d'un organisme de Sécurité sociale (invalidité, incapacité, inaptitude)
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Services en ligne et formulaires
Où s'adresser ?
-
Santé Info Droits
Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé
01 53 62 40 30
Prix d'un appel local
Service ouvert :
Les lundi, mercredi et vendredi de 14h à 18h
Les mardi et jeudi de 14h à 20h.
Vous pouvez aussi poser votre question en remplissant le formulaire de contact ;
À partir de ce formulaire, vous pouvez demander à être rappelé.
Le délai de réponse par courriel est de 15 jours.
Pour en savoir plus
- Comment contester une décision de votre caisse d'assurance maladie ?Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Références
-
Code de la sécurité sociale : articles L142-1 à L142-3
Organisation du contentieux général de la sécurité sociale (article L142-1) -
Code de la sécurité sociale : articles R142-10 à R142-10-10
Procédure applicable en première instance -
Code de la sécurité sociale : articles R142-11 et R142-12
Procédure applicable en appel -
Code de la sécurité sociale : article R142-15
Procédure devant la Cour de cassation
